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医疗事故鉴定申请书格式.docx

医疗事故鉴定申请书格式

一、医疗事故鉴定申请书怎么写
医疗事故鉴定申请书一般包括以下内容:
1、申请人的基本情况;
2、被申请人的基本情况;
3、申请事项;
4、事实和理由;
5、证据材料。
二、医疗事故鉴定申请书格式
医疗事故鉴定申请书
申请人:姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址,联系电话。
被申请人:单位名称(要写全称),地址,联系电话。
法定代表人(负责人):姓名,职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的作技术鉴定;
事实和理由
XXXXXXXX日,申请人到被申请人处就诊,因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
此致
XXXX()卫生局
申请人:XXX
XXXXXXXX
附:证据材料____